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目前臨床上已將甲狀腺癌術后患者行131I治療作為規范執行[1]。131I治療包括“清甲”和“治療”,“清甲”是指用131I摧毀術后殘留的正常甲狀腺組織,因為甲狀腺癌是多發的,術后殘留的甲狀腺內可能有殘存的甲狀腺癌細胞。“治療”是指用131I治療甲狀腺床的殘留甲狀腺癌、甲狀腺床復發灶和轉移灶。我們用131I治療甲狀腺癌術后患者85例,療效明顯。
   1、材料與方法
   1)一般資料
   經病理確診的甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌共85例,其中男34例,女51例;年齡18~82歲,其中31~60歲占69.4%。所有患者均行甲狀腺次全切除術或全切術,其中行次全切除術者7例,全切術者45例,全切術+單側頸部淋巴結廓清術19例,全切術+雙側頸部淋巴結廓清術14例。行一次手術者62例,二次手術者18例,三次手術者5例。有頸部淋巴結轉移者72例,無頸部淋巴結轉移者13例。甲狀腺內有一個癌結節者23例,一葉內有2個癌結節者12例,左右葉內各有1個及以上癌結節者50例。癌結節侵犯甲狀腺包膜、肌肉、氣管、環狀軟骨者25例,無局部侵犯者60例。
   病理類型中乳頭狀癌75例,占88.2%,濾泡狀癌5例,占5.9%,乳頭+濾泡狀癌5例,占5.9%。Ⅰ期患者10例,Ⅱ期患者32例,占37.6%,Ⅲ期患者31例,占36.5%,Ⅳ期患者12例,占14.1%。有遠處轉移患者共12例,其中肺轉移7例,骨轉移4例,骨和肺均有轉移者1例。患者查血常規、肝功能、腎功能并確認正常,拍胸片、做甲狀腺彩超、肝臟彩超、腦部CT,確認無腦部轉移。
   2)治療方法
   131I由北京原子能研究所供藥,采用1次口服,“清甲”劑量為3.7 GBq,若有淋巴結轉移劑量為5.55 GBq,若有骨、肺等遠處臟器轉移灶劑量為7.4 GBq。131I治療前1個月患者禁食加碘鹽、海帶、紫菜及所有海產品,禁止服優甲樂片1個月,使血清中TSH≥30 μU/ml,要求患者傷口痊愈。月經期、感冒、腹瀉、發熱、碘過敏、肝腎功能衰竭、心衰患者禁止服131I。患者及家屬在知情同意書上簽字。
   服131I前1 d 至服131I后3 d,口服潑尼松10 mg,3次/d,共5 d,防止頸部水腫。服131I后2 h 后方可吃飯,以保證131I的吸收。暈車者服131I后3 h 后方可乘車,以免將藥物吐出,降低療效。服131I后1周內應大量喝水、含吮檸檬類酸性食物、咀嚼口香糖、含維生素C丸,以促進唾液腺分泌,以防止發生唾液腺炎。若患者有惡心、胃痛、燒心,口服多潘立酮10 mg,3次/d,口服雷尼替丁150 mg,2次/d,直到癥狀消失。
   服131I后2周,復查血常規,若有白細胞降低,口服升白細胞藥物。131I治療后7 d,行全身ECT掃描,若患者體內有核素濃集,4個月后做必要的檢查后,再次服131I。若患者體內無核素濃集,且血清中甲狀腺球蛋白(Tg)10 μg/ml,證明患者體內無甲狀腺組織及癌細胞,1年后復查甲狀腺功能、Tg、全身ECT掃描。131I治療后第2天,早飯前半小時服優甲樂片,按照每公斤體重3 μg 終身服用,終身服用鈣片。患者每天至少排大便1次,有小便隨時排,減少藥物在直腸和膀胱的蓄積,尿、便不要濺出池外,及時沖洗便池、尿池。服131I后15 d 內單獨居住,禁止與孕婦和兒童接觸,患者衣服、被褥單獨洗。131I治療后1個月內患者仍禁食加碘鹽、海帶、紫菜及所有海產品。
   2、結果
   35例患者2次服131I后1周做ECT掃描,全身無核素濃集,Tg10 μg/L。4例患者3次服131I碘后1周做ECT掃描,全身無核素濃集,Tg10 μg/L。1例骨轉移患者5次服131I碘后1周做ECT掃描,轉移灶部位仍有核素濃集。45例患者1次服131I,其中30例患者在服131I后7 d 做ECT掃描,發現頸部有核素濃聚,擬第2次服131I,而另外15例患者因為經濟因素等原因未行ECT檢查,未再服131I。 85例患者中有9例患者出現了輕度的乏力、食欲缺乏、口干、惡心,有4例患者出現了頸部一過性水腫,口服潑尼松后,水腫在10 d 內消失,有2例患者出現了輕度的唾液腺炎,表現為口干、腮部疼痛。
   3、討論
   甲狀腺癌患者單純手術,復發率為32%,手術+口服甲狀腺素片的復發率為11%,手術+131I治療+甲狀腺素的復發率為2.7%,單純手術患者的死亡率是手術+131I治療的3.8~5.2倍。甲狀腺癌患者手術后行131I治療能明顯延長患者的生存期,減少癌癥的復發。
   利用分化型甲狀腺癌細胞具有攝碘功能,為患者口服3.7~7.4 GBq的131I,131I會被癌細胞特異性地吸收,131I釋放的β射線會將甲狀腺癌細胞殺滅,用ECT對患者的頸部、肺部、腹部、四肢進行掃描,就會發現微小的癌轉移灶。因此口服131I既有對癌細胞的治療作用,又有診斷作用。
   本組發現,31~60歲為發病高峰,且女性高于男性,女:男=1.5:1。乳頭狀癌占88.2%,濾泡狀癌占5.9%,證明乳頭狀癌占據甲狀腺癌發病的絕大部分。行次全切除術者占8.2%,行全切術或頸部淋巴結廓清術者91.8%,說明國內甲狀腺癌外科的手術方式已經有同美國相近的趨勢。23例(占27%)患者曾經行2次以上的手術,原因為局部復發,這些患者在第1次手術中均接受了一葉切除或次全切除術,一葉切除或次全切除術局部復發率高是其缺陷,故應避免這兩種手術方式是非常必要的。有頸部淋巴結轉移者占84.7%,證明分化型甲狀腺癌患者容易出現頸部淋巴結轉移,術前做頸部淋巴結彩超判斷有無頸部淋巴結轉移,指導外科專家是否做淋巴結廓清術十分必要。
   35例患者2次服131I后1周做ECT掃描,全身無核素濃集,證明131I治療后,患者體內已經無甲狀腺組織或癌組織,這些患者的手術方式為全切或頸部淋巴結清掃術,4例患者3次服131I后1周做ECT掃描,全身無核素濃集,這4例患者接受了甲狀腺全切術。有1例骨轉移患者連續5次服131I后經過ECT掃描仍有核素濃集,但是濃集的范圍較前明顯縮小,其他有骨或肺轉移的患者仍在治療觀察中,證明有肺、骨等遠處轉移的患者是治療的難點。
   本組觀察結果表明,131I治療期間除少數病例有輕度不適外,無一例患者出現喉頭水腫、顱內壓增高、病理性骨折、肺纖維化等嚴重并發癥,證明了口服131I治療是安全的。

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